RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOS SERVICIOS DE ONCOLOGÍA-RADIOTERAPIA DE ADULTOS
2020-03-26T11:14:15-03:00 - Por: Sociedad Chilena de Radioterapia Oncológica (SOCHIRA)
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LOS SERVICIOS DE ONCOLOGÍA-RADIOTERAPIA DE ADULTOS
1) Continuar con tratamientos en curso. Suspensiones solo indicadas por especialista tratante según condición clínica.
2) Suspensión inmediata de controles ambulatorios no prioritarios, tales como seguimiento y controles intra-tratamiento, que deben ser reemplazados por consultas telefónicas realizadas por médicos y enfermeras de los respectivos servicios. En caso que el paciente refiera síntomas asociados a su cáncer o al tratamiento oncológico, programar visita presencial con su médico.
3) Suspensión de seminarios docentes y reuniones clínicas de carácter científico. Limitar al máximo reuniones administrativas y realizarlas sólo si son imprescindibles según el contexto actual, privilegiando formato de videoconferencia.
4) Comités oncológicos deben seguir funcionando, pero limitando el número de participantes al mínimo, en un espacio que permita una distancia de 1 metro por cada asistente. Se debe asegurar por lo tanto la presencia de un especialista de cada rama de tratamiento y de las diferentes unidades de apoyo (radiólogo, patólogo, médico nuclear, etc.), reasignando horario al resto de especialistas para consultas telefónicas, por ejemplo. Se recomienda suspender asistencia presencial de pacientes al comité y comunicar la decisión vía telefónica o por correo electrónico, con la entrega simultánea de la citación a consulta médica para tratamiento. Implementar videoconferencia para comités, en donde sea posible.
5) Suspender la presencia de monitores de ensayos clínicos y representantes de la industria farmacéutica en las instalaciones del hospital.
A. Aislamiento preventivo para pacientes con cáncer
Pacientes con cáncer o personas sobrevivientes de cáncer, deben mantener estrictas medidas de protección para evitar el contagio del virus. Se recomienda aislamiento preventivo en domicilio.
Son especialmente susceptibles a ser contagiados por coronavirus los pacientes con alguna de las siguientes condiciones:
- Pacientes que se encuentran en tratamiento con quimioterapia de manera activa o que han recibido quimioterapia en los últimos 3 meses
- Personas en tratamiento con inmunoterapia o que se encuentren en tratamientos que afecten su sistema inmune, tales como inhibidores de la tirosina quinasa.
- Personas que han recibido trasplante de progenitores hematopoyéticos en los últimos 6 meses o que aún mantienen tratamiento con drogas inmunosupresoras.
- Personas con cánceres hematológicos, incluso si no han tenido necesidad de tratamiento (ej.: leucemia crónica, linfomas, mielomas).
- Para estos casos las medidas de aislamiento preventivo deben ser maximizadas, privilegiando la atención médica a distancia con el objetivo de reducir las visitas hospitalarias al mínimo posible.
A.1 Servicios de Radioterapia
A.1.1 Recepción/ Admisión (1)
- Todos los pacientes, familiares y personas ajenas al SRT accederán por la entrada principal de pacientes.
- La EU de RT designada con medidas de protección, guantes y mascarilla, preguntará si el paciente/acompañante presenta fiebre y/o síntomas respiratorios. Si no los presentan irán a su destino y si los presentan, se le dará una mascarilla y derivará al servicio de urgencia, tal como indica la norma.
- Todos los pacientes asistirán solos o con un solo acompañante como máximo. En caso de asistir con más acompañantes se sugiere que esperen fuera del reciento asistencial.
A.1.2 Medidas generales de protección al personal de salud (2)
- Los funcionarios de salud deberán extremar las normas de seguridad (uso de mascarillas, lavado de manos, uso de guantes, limpieza del espacio de trabajo, etc.).
- Se sugiere, si es factible, organizar equipos de trabajo estables de TM, TENS y médicos para disponer de equipos de resera en caso de contagio o cuarentena.
- Se deben colocar mascarilla quirúrgica durante el contacto con pacientes que tengan clínica respiratoria (EPOC, ICC, cáncer de pulmón, insuficiencia respiratoria crónica y/o neoplasias con afectación pulmonar).
- Se limitará el acceso a un sólo acompañante en la sala de espera y a consulta, y no se permitirá el acceso de acompañantes al área de tratamiento, salvo en situaciones excepcionales. Los pacientes con síntomas respiratorios (tos, odinofagia, expectoración y/o fiebre) seguirán el circuito específico definido por el hospital para su valoración en un recinto de urgencias.
- Los trabajadores con sintomatología inespecífica leve sin criterios de riesgo, evitarán el contacto con pacientes sensibles, extremarán las medidas higiénico-sanitarias, utilizarán en todo momento mascarilla quirúrgica y se realizará el estudio que sea definido en el establecimiento, extremando en todo caso las precauciones higiénico- sanitarias y utilizando mascarilla quirúrgica durante su labor habitual con monitorización estrecha de su evolución.
- Se evitará la exposición de trabajadores especialmente sensibles en función de tener patología o condición previa (comorbilidad, medicación inmunosupresora, embarazo y/o lactancia).
- Las reuniones clínicas del servicio se reducirán al mínimo imprescindible para comunicar las incidencias y las instrucciones organizativas. Asistirán los médicos radioterapeutas, el Jefe de Servicio, el o los coordinadores profesionales que estén implicados en casos concretos a comentar, que en cualquier caso se limitarán al mínimo imprescindible, en este caso también favorecer la realización de videoconferencia.
A.1.3 Consultas
- Los pacientes nuevos serán valorados siguiendo los criterios habituales.
- Las consultas y/o controles para valoración de toxicidad, sólo se realizará para aquellos pacientes que lo soliciten o tengan toxicidad, según evaluación telefónica.
- Los que están citados y programados, se les llamará los días previos para que no acudan sino es estrictamente necesario, programándose la consulta vía telefónica, quedando a criterios del especialista la pauta a seguir: definir nueva fecha de citación, solicitar estudio de extensión o requerir presencia física.
A.1.4 Pacientes en tratamiento ambulatorio
- Se regulará al máximo la hora de tratamiento y la hora de llegada al servicio de radioterapia.
- Se le entregará una máscara a cada paciente en la entrada principal del servicio de radioterapia, para que permanezca con esta en la sala de espera. El paciente la conservará durante todo el tratamiento. Es obligatoria su uso durante la permanencia en la sala de espera, en el vestidor y durante la sesión de tratamiento.
- Pacientes con sospecha de infección por COVID-19: se indicará mascarilla y se pausará tratamiento hasta resultado de la prueba. En el caso de ser una situación clínica que no permite su demora se procederá a realizar en las mismas condiciones que si se tratase de un paciente infectado, esto es se tratará extremando las medidas de protección del personal (adecuado EPP), y se tratará al final de la jornada realizándose aseo terminal posterior a ella.
- Pacientes Infectados: se limitará el tratamiento a casos definidos como urgencia por el médico radioterapeuta. En estos casos, los tratamientos de estos pacientes se agendarán al final del turno y en un acelerador exclusivo para pacientes infectados en la medida de lo posible.
A.1.5 Pacientes hospitalizado en tratamiento
Pacientes no infectados por COVID-19
- El TM de máquina preguntará al médico radioterapeuta responsable la situación en la que se encuentra el paciente antes de proceder a su traslado para el tratamiento. El especialista registrará en ficha clínica del paciente su situación actual, especialmente si padece un proceso infeccioso, o si se trata de un paciente inmunodeprimido.
- Pacientes con sospecha de infección por COVID-19, se pausará tratamiento hasta resultado de la prueba. En el caso de ser una situación clínica que no permite su demora se procederá a realizar en las mismas condiciones que si se tratase de un paciente infectado.
Pacientes infectados
- De entrada, se limitará el tratamiento a casos definidos como urgencia en el SRT (compresión medular, síndrome de vena cava, hemorragias) determinado por el médico radioterapeuta. En esta situación es clave priorizar tratamiento hipofraccionado en dosis única.
- La interrupción de tratamiento en los casos no urgentes se realizará en función de la evaluación de su médico radioterapeuta.
- Se definirá la protección individual y del búnker según las normas establecidas por el establecimiento de salud de acuerdo a las orientaciones emanadas desde el MINSAL.
- En todos estos casos, los tratamientos de estos pacientes se agendarán al final del turno y en un acelerador exclusivo para pacientes infectados en la medida de lo posible.
A.1.6 Medidas de Limpieza del SRT
- Sala de reuniones, sala del personal, sala de dosimetría clínica: médicos RT/TMs
/FMs, poniendo en pizarra la hora de limpieza.
- Bunker: Los TM y TENS de radioterapia.
- Braquiterapia: TM/EU/TENS y auxiliar servicio en turnos.
B. POSIBLES ESCENARIO DE LAS UNIDADES DE TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
(Generales en página Nº 1)
- Agotamiento de la capacidad instalada de respuesta del centro asistencial, en un plazo de semanas.
- Desabastecimiento de insumos en las unidades de oncología.
- Contagio de SARS-CoV-2 a pacientes en tratamientos sistémicos.
- Miembros del equipo de salud pueden presentar la enfermedad, con el aislamiento necesario de todos sus contactos, lo que amenaza la continuidad de la atención de nuestras unidades.
- Reestructuración de unidades de apoyo hospitalario y priorización de procedimientos como exámenes de laboratorio generales e imagenológicos, lo que podría limitar la continuidad de la atención.
- Medidas de contingencia en el contexto del estado de catástrofe que pueden dificultar la asistencia del personal clínico.
- Las eventuales decisiones de postergación o suspensión de tratamientos, además de considerar la contingencia sanitaria y el criterio médico caso a caso; deben considerar especialmente las características epidemiológicas del territorio en relación al COVID-19. En particular, la mayor premura por modificaciones a tratamientos oncológicos se justifica en zonas más afectadas por la pandemia (zonas donde exista transmisión comunitaria), como es el caso de las Regiones Metropolitana y de Ñuble (al 19 de marzo de 2020). La situación territorial estará en permanente evolución.
C. DIAGNÓSTICOS EN LOS CUALES SE DEBE PRIORIZAR EL INICIO DE TRATAMIENTO CON RADIOTERAPIA.
Problema GES Nº14: casos pediátricos.
- Todos aquellos con indicación de radioterapia.
Problema GES Nº3: cáncer cérvico-uterino.
- Tratamientos definitivos con radio-quimioterapia.
- Para subgrupo de casos con enfermedad avanzada, FIGO IV definir adecuadamente riesgos y beneficios de tratamientos definitivos v/s hipofraccionamientos paliativos.
- Priorizar braquiterapia.
Casos paliativos/urgencias oncológicas. Priorizar:
- Casos con urgencias oncológicas: síndrome compresión medular- síndrome vena cava superior, utilizar monofracción o 8,5 Gy x 2 Fx.
- Lesiones metastásicas sintomáticas: lesiones óseas dolorosas-sangrado activo, fracción única de 8 Gy.
Problema GES Nº 8: cáncer de mama.
- Esquemas adyuvantes en pacientes N (+), con enfermedad R0, considerar hipofraccionamiento esquema 40 Gy /15 Fx /3 semanas. (3).
- En pacientes con enfermedad localizada, que cumplen criterios APBI según ASTRO, privilegiar esquemas con fraccionamiento 30 Gy/5Fx en días alternos, UK Fast 28.5Gy/5 fx una Fx semanal, o UK Fast Forward 26Gy/5Fx/1 sem (4,5,6).
- En casos con indicación de boost sobre lecho tumoral: Evaluar omisión v/s boost integrado para evitar prolongación de tratamiento (7).
- Neoadyuvancias: reservar para enfermedad inflamatoria y lesiones no resecables luego de quimioterapia.
Problema GES N° 17: linfomas.
- Privilegiar indicación en comité para radioterapia para LH Y LNH en etapas I y II.
Problema GES Nº 70: cáncer de recto.
- Indicaciones habituales, debiendo ser con fraccionamientos de 25 Gy en 5 fracciones (8). Evaluar en comité temporalidad con cirugía y terapia sistémica.
Problema GES Nº 81: cáncer pulmonar.
- Casos etapa I: evaluar SBRT vs cirugía, según disponibilidad y experiencia del centro (9).
- Casos con enfermedad localmente avanzada para tratamiento definitivo: Evaluar manejo con fraccionamiento habitual 60Gy/30 Fx y alternativa de hipofraccionamiento moderado 55Gy/20 Fx. (10).
- Adyuvancia de enfermedad N2, evaluar dicha indicación sólo al término de la adyuvancia sistémica.
- Evaluar diferir PCI.
Otros tumores:
- Cáncer de esófago: indicaciones habituales, consideración con estado del paciente.
- Sarcomas: privilegiar tratamientos neoadyuvantes.
- Cánceres escamosos de cabeza y cuello: se deben seguir indicaciones habituales.
- Privilegiar tratamientos hipofraccionados en contexto paliativo.
- Casos con glioblastoma multiforme: en pacientes RPA III, < 60 años, resección adecuada y buen PS evaluar tratamiento en 15 Fx.
C.1. DIAGNÓSTICOS EN LOS CUALES ES POSIBLE OMITIR LA INDICACIÓN DE TRATAMIENTO DE RADIOTERAPIA DIFIRIENDO SU INICIO HASTA EL CESE DE LA ALERTA SANITARIA.
Toda indicación de radioterapia en patología benigna, independiente de su ubicación. Problema GES Nº 4: casos paliativos.
- Casos asintomáticos u óligo- sintomáticos o con respuesta a manejo médico.
Problema GES Nº 8: cáncer de mama.
- DCIS con RH (+), en pacientes mayores de 65 años que reciben tratamiento hormonal evaluar caso a caso riesgos y beneficios de tratamiento adyuvante con RDT. (11)
- DCIS en menores de 65 años que cumplan con criterios de: clínicamente oculto, detectado por mamografía screening o bien hallazgo incidental en la cirugía y que cumplan con los siguientes criterios: <2,5 cm, márgenes > 3 mm y GN1o 2. En estos casos RE+: asegurar terapia endocrina. (12)
- CDI etapa IA (cT1 N0) de tipo luminal A, mayores de 70 años que reciben terapia hormonal. (13)
- Casos paliativos con enfermedad luminal que van a terapia hormonal.
Problema GES Nº 16: cáncer de tipo germinal de origen testicular.
- Pacientes con etapa I con o sin factores de riesgo, se propone a seguimiento.
- Pacientes con etapa II, indicar quimioterapia.
Problema GES Nº 28: cáncer de próstata.
- Cáncer de próstata riesgo bajo-muy bajo: pacientes deben ingresar a seguimiento o vigilancia activa.
- Cáncer de próstata intermedio: se desestima inicio de tratamiento durante periodo de contingencia. Dependiendo de características clínicas y sub-grupo de riesgo, evaluar uso de bloqueo androgénico neoadyuvante.
- Cáncer de próstata riesgos altos-muy altos y enfermedad localizada, N (+): se desestima inicio de tratamiento durante periodo de contingencia. Se propone inicio de bloqueo androgénico neoadyuvante.(14)
- Cáncer de próstata etapa IV: se desestima inicio de tratamiento en este período de esquemas basados en protocolos Stampede o terapias ablativas de enfermedad M1. Pacientes deben mantenerse en bloqueo androgénico.
- Paciente con recurrencia bioquímica, sin enfermedad a distancia. Evaluar inicio de terapia hormonal. Programar inicios luego de superada la contingencia.
Otros tumores:
- Gliomas de bajo grado con perfil molecular favorable.
Braquiterapia:
- Suspender braquiterapia paliativa y en cáncer de piel.
- Se solicita a los participantes de los comités oncológicos de la red público-privada considerar estas sugerencias al momento de determinar los esquemas de tratamiento de los pacientes cuyos casos analicen.
REFERENCIAS
1. Cancer Campus Grand Paris. COVID-19 : recommandations pour les patients de Gustave Roussy | Gustave Roussy [Internet]. [cited 2020 Mar 16]. Available from: https://www.gustaveroussy.fr/fr/covid-19-recommandations-pour-les-patients- de-gustave-roussy
2. National Health System. Coronavirus » Specialty guides for patient management [Internet]. 2020 [cited 2020 Mar 19]. Available from: https://www.england.nhs.uk/coronavirus/publication/specialty-guides/
3. Hypofractionated versus conventional fractionated postmastectomy radiotherapy for patients with high-risk breast cancer: a 8andomized, non-inferiority, open-label, phase 3 trial. Wang SL. Lancet Oncol. 2019 Mar;20(3):352-360. Doi: 10.1016/S1470- 2045(18)30813-1. Epub 2019 Jan 30.
4. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. Livi L. Eur J of cancer. 2015 Volume 51, Issue 4, Pages 451–463.
5. First results of the 8andomized UK FAST Trial of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer (CRUKE/04/015). Fast trialist groups. Radiother Oncol. 2011 Jul;100(1):93-100. Doi: 10.1016/j.radonc.2011.06.026.
6. Acute skin toxicity associated with a 1-week schedule of whole breast radiotherapy compared with a standard 3-week regimen delivered in the UK FAST- Forward Trial. FAST-Forward Trial Management Group. Radiother Oncol. 2016 Jul;120(1):114-8.
7. Hypofractionation with Simultaneous Boost in Breast Cancer Patients Receiving Adjuvant Chemotherapy: A Prospective Evaluation of a Case Series and Review of the Literature. De Rose F. Breast, 42, 31-37 Dec 2018.
8. Short-course preoperative radiotherapy with immediate surgery versus long- course chemoradiation with delayed surgery in the treatment of rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Zhou ZR. Surg Oncol. 2014 Dec;23(4):211- 21.
9. NRG Oncology RTOG 0915 (NCCTG N0927): A Randomized Phase II Study Comparing 2 Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) Schedules for Medicall Inoperable Patients with Stage I Peripheral Non-Small Cell Lung Cancer. Videtic G. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015 Nov 15; 93(4): 757–764.
10. Accelerated hypo-fractionated radiotherapy for non small cell lung cancer: results from 4 UK centres. Din OS. Radiother Oncol. 2013 Oct; 109(1):8-12.
11. Surgical Excision Without Radiation for Ductal Carcinoma in Situ of the Breast: 12- Year Results From the ECOG-ACRIN E5194 Study. Solin L. J Clin Oncol. 2015 Nov 20; 33(33): 3938–3944.
12. RTOG 9804: A Prospective Randomized Trial for Good-Risk Ductal Carcinoma In Situ Comparing Radiotherapy With Observation. Mc Cormick B, Winter K, Hudis C et al. Journal of Clinical Oncology 2015 33:7, 709-715.
13. Lumpectomy Plus Tamoxifen With or Without Irradiation in Women Age 70 Years or Older With Early Breast Cancer: Long-Term Follow-Up of CALGB 9343. Hughes K. J Clin Oncol. 2013 Jul 1; 31(19): 2382–2387.
14. Duration of androgen suppression before radiotherapy for localized prostate cancer: radiation therapy oncology group randomized clinical trial 9910. Pisansky TM. J Clin Oncol. 2015 Feb 1;33(4):332-9.
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